Восстановление ногтевых фаланг пальцев рук

Лечение травматических ампутаций пальцев кисти — принципы, рекомендации

Среди повреждений, сопровождающихся частичным отрывом дистальной фаланги, наиболее часто наблюдается отрыв ногтевого отростка концевой фаланги или разрушение его вместе с мягкими тканями. Лечение таких повреждений заключается в укорочении пальца или же замещении дефекта перемещенным лоскутом кожи.

Если при укорочении ногтевой фаланги остается ее основание менее 5 мм, то концевая фаланга становится неподвижной и культя всего пальца будет «слишком длинной» при выполнении работы, так как при захвате рукоятки любого инструмента она сгибается вместе с остальными пальцами. Предложение Верта сохранять основание ногтевой фаланги ввиду прикрепления к нему сухожилий сгибателей и разгибателей считается не только устарелым, но и вредным.

Если от ногтевой фаланги сохраняется только короткий участок, то палец необходимо укоротить до головки средней фаланги, причем с удалением мыщелков. Обработка ногтя хирургами часто не производится, хотя функциональная способность кончика пальца во многом зависит от его состояния. Если концевая фаланга укорочена больше чем наполовину длины ногтя, то последний следует удалить вместе с ногтевым ложем и корнем ногтя с целью профилактики деформации ногтя.

Оттягивание ногтевого ложа в волярную сторону для покрытия культи пальца является недопустимым и приводит к неправильному росту ногтя. Напротив, при переломе дистальной части фаланги ноготь следует сохранять ввиду того, что он оказывается хорошей шиной для сломанной кости.

а-б — обработка раны при травматической ампутации ногтевой фаланги:

а) Схема образования культи: матрикс полностью удаляется; конец кости закругляется; мягкие ткани в окружности надкостницы отсепаровьшаются.

б) Рубец располагается на дорзальной поверхности, швы накладываются без натяжения

в-г — правильное и неправильное дренирование после вычленения поврежденной или инфицированной фаланги.

Выведение тонкого дренажа через отдельное отверстие, созданное в здоровых тканях (в) не мешает процессу заживления в такой степени, как дренирование через рану (г) (по схеме Уалтон—Гревса)

д — закрытие дефекта после травматической ампутации пальца волярным кожным лоскутом на уровне средней фаланги. Боковые выпячивания оставлены для создания закругленной формы культи (по схеме Никольса)

Вопросы ампутации средней фаланги те же, что и концевой. Если основание фаланги подвижно и имеет достаточную длину, то оно сохраняется, при небольшой длине — подлежит удалению. В противном случае средний сустав окажется неподвижным, а культя «слишком длинной».

Сохранение основной фаланги чрезвычайно важно с точки зрения каждой отдельной рабочей кисти (Ланге). Неподвижность основной фаланги легко приводит к ограничению функции и остальных пальцев, в то время как сохраненная подвижная основная фаланга увеличивает силу кисти. Неподвижная основная фаланга, находящаяся в положении сгибания, подлежит вычленению.

При ампутации пальца, выполненной на уровне, выбранном хирургом, предпочитается образование ладонного кожного лоскута. При этой операции наиболее современным способом разреза является так называемый «двойной разрез», то есть проведение дорзального разреза в виде полукруга и выкраивание волярного лоскута. Дорзальный разрез распространяется на 2/3 окружности пальца, а волярный лоскут имеет длину 1,5—2 см.

Целью такого разреза является соответствие длины циркулярного разреза длине лоскута. Если основание лоскута шире 1/3 окружности пальца, то по обеим сторонам образуется выпячивание. На рисунке показано неправильное направление разреза, приводящее, ввиду несоразмерности двух разрезов, к неудовлетворительным результатам. При ампутации фаланги головка ее должна быть укорочена до такой степени, чтобы длина ее вместе с покрывающей культю кожей не превышала длину фаланги.

Боковые выступы головок фаланг удаляются, головки округляются, предупреждая этим утолщение кончика пальца.

— Также рекомендуем «Ампутации кисти на уровне пястных костей — показания, рекомендации»

Оглавление темы «Лечение травм кисти»:

1. Лечение вывихов пальцев кисти и пястных костей
2. Лечение переломов и вывихов ладьевидной кости
3. Лечение переломов и вывихов полулунной кости
4. Принципы ампутации пальцев кисти и костей запястья
5. Лечение дефекта кончика пальца
6. Методы пластики дефекта кончика пальца и их результаты
7. Лечение травматических ампутаций пальцев кисти — принципы, рекомендации
8. Ампутации кисти на уровне пястных костей — показания, рекомендации
9. Техника ампутации кисти
10. Прогноз ампутации кисти — результаты

Методы пластики дефекта кончика пальца и их результаты

Оценка способов пластической хирургии, применяемых при утрате кончика пальца, приводится ниже.

Кожный лоскут Тирша ввиду пониженной резистентности эпидермиса совсем не применяется. Способ Ревердена дает хорошие результаты и при замещении дефекта кончика пальцев, однако при наличии дефектов, доходящих до костей, ввиду отсутствия жировой клетчатки результаты такой пластики неудовлетворительны. Поэтому этот способ применяется только при наличии поверхностных дефектов. Преимущества способа Ревердена в отечественной литературе известны по работам Эрци и И. Золтана.

Свободная пересадка кожи по способу Краузе большинством авторов рассматривается как способ, пригодный для замещения любого дефекта кончика пальца. Киршнер и Горбанд, даже Мельцер и Филлингер применяют толстый кожный лоскут Тирша, заключающий в себе и сосочки кожи. Недостатком этого способа является то, что у неопытного хирурга кожный лоскут часто не приживается, а так как пересаженная кожа не имеет подкладки из жировой клетчатки, она не может быть применена для замещения дефекта волярной поверхности.

а — замещение дефекта кожи мякоти пальца путем мозаичной пластики с точки зрения заживления раны является хорошим методом лечения, но функционально он дает малоудовлетворительный результат, так как область мелких кожных лоскутов является нечувствительной.

Косметический результат является малоудовлетворительным. Этот способ применяется на кисти крайне редко

б — создание волярного кожного лоскута по Маркусу

Недостатки этого способа заключаются и в том, что кожный лоскут сильно сморщивается, со временем пигментируется, и, наконец, температурная, болевая и тактильная чувствительность его уменьшается на продолжительное время или же окончательно. В приживлении дерматома (эпидермальный лоскут) можно быть более уверенным, чем в приживлении лоскута Краузе.

Свободная пересадка эпидермального лоскута является одним из наиболее приемлемых способов пластической хирургии на кисти. Она описана Блером, Брауном и Байерсом, за ними и Педжетом и одновременно с ними, но независимо от них, венгерским исследователем Кеттешши. В Венгрии этот способ ввел в широкую практику И. Золтан. Он с большим успехом применяется «для замещения дефекта кожи в таких случаях, когда подкожная жировая клетчатка сохранена или же в замещении ее нет надобности (Золтан)».

Замещение дефектов кожи ладонной поверхности кисти и кончика пальцев наиболее успешно выполняется применением собственной кожи кисти в виде перемещенного или стебельчатого лоскута. Разумеется, что собственная кожа кисти, имея особое строение, превосходит качества любой другой, будучи весьма прочной и в высшей степени чувствительной. Густота чувствительных нервных окончаний способствует почти полному восстановлению чувствительной функции в течение нескольких месяцев.

Также быстро восстанавливается и функция потовых желез, так как количество их в коже кисти в три раза больше, чем в коже брюшной стенки (Хорн). Это весьма существенно при захвате мелких предметов (например листа бумаги, бумажных денег). При пластической операции очень важным фактом является наличие богатой васкуляризации пересаженной кожи, иначе угрожает опасность ишемии и инфекции. При пересадке собственной кожи кисти больной не нуждается в стационарном лечении или в перекрещенной иммобилизации (фиксация к другой руке, к стенке живота). Последняя может привести к образованию контрактур.

При утрате мягких тканей кончика пальца для замещения дефекта собственная кожа кисти может быть использована по описанным ниже методам.

Пластика по Клаппу является видоизменением способа покрытия ампутационной культи по Замтеру. В настоящее время этот способ хирургами отвергнут, так как после него остается небольшой дефект. Для замещения больших дефектов он также непригоден.

Способ Маркуса заключается в укорочении кости и образовании волярного кожного лоскута таким образом, что из кожи с обеих сторон иссекается небольшой отрезок треугольной формы. При наличии показаний к укорочению этот способ применяется с успехом.

По поводу отрыва кончика указательного пальца произведена пластика по Транкийи—Лили.

Результат операции отличный не только косметически, но и с точки зрения функции

Пластика по Транкийи — Лили — по опыту Коша — при закрытии дефектов кожи дает отличные результаты. На волярной поверхности пальца выкраивается треугольный кожный лоскут, верхушка которого отрезается почти до кости. Затем он смещается вверх, и основание его сшивается над ногтевым ложем или самим ногтем. Этот способ при большом дефекте мякоти пальца дает менее хорошие результаты, чем при покрытии кожей кончика пальца.

Клиникой Лехи в 1945 году предложен способ пластики для лечения утраты кончика пальцев. В основое способа лежит перемещение кожного лоскута. Подобно Ленгеману, нами при применении этого способа получены хорошие результаты.

Перемещение собственной кожи пальца привело к благоприятным результатам в практике Эйлера, Эхалъта, Хенцла, Гессендёрфера, Ленгемана, Рейса, Бофингера и Штукке.

Пластику кожным лоскутом на ножке, взятым из кожи кисти или отдаленных участков, Изелен и Буннелл применяют в первую очередь при восстановлении большого дефекта мягких тканей дистальной фаланги большого и указательного пальцев.

Тенарный лоскут берется из кожи возвышения большого пальца, при этом проксимальная граница лоскута не должна мешать сгибанию большого пальца. Дефект кожи, оставшийся в области тенара, замещается при помощи свободной пересадки кожи.

Использование тенарного лоскута для закрытия дефекта кончика пальца. На кончике III пальца имелся обширный дефект кожи и мягких тканей (а—б).

Место кожного лоскута на ножке в области тенара покрыто путем свободной пересадки кожи, взятой с предплечья (в).

Поврежденный палец удобно расположен после пришивания к нему лоскута на ножке (г), гипсовая повязка существенно не ограничивает движения здоровых пальцев (д)

Пальмарный лоскут пригоден для замещения дефектов большого пальца. Основание лоскута может располагаться в любом направлении, следует только щадить подкожно идущие пальцевые нервы.

Перекрестной пальцевой лоскут применим для замещения дефектов не только кончика большого и остальных пальцев, но и для дефектов волярной поверхности средней и основной фаланг. Этот способ целесообразно применять только у молодых людей (Хорн). Способ получения таких лоскутов показан на схеме Бофингера и Куртиса, а диаграмма строения его на рисунке Куртиса.

Применение перекрестного кожного лоскута показано в тех случаях, когда имеется необходимость замещения и кожи и подкожной клетчатки. Хорошая мобилизация кожного лоскута на ножке достигается отслоением косо проходящих пучков фасции, так как кожа пальца с латеральной стороны прикреплена к перитенону сухожилия разгибателя и к периосту (см. рисунок Куртиса). Результаты пластики, проведенной перекрестным кожным лоскутом, в оперированных нами случаях оказались отличными как с точки зрения функции, так и косметики. Поэтому этот способ показан во всех случаях замещения кожи и подкожной клетчатки, особенно при наличии повреждения кончика пальцев типа В.

Чувствительность пересаженной кожи не достигает степени чувствительности перемещенного кожного лоскута.

Применение перекрестного кожного лоскута с пальца для закрытия дефекта большого пальца. На фотоснимках показан данный способ пластики.

При выполнении операции дефект на месте кожного лоскута на ножке, взятый с латерального края указательного пальца, сразу же был закрыт путем свободной пересадки кожи.

На последнем фотоснимке видно, что указательный палец соприкасается с культей большого пальца, которая имеет достаточную толщину мягких тканей

Замещение дефекта с применением кожи менее важного поврежденного пальца. Применение этого способа допускается только при отсутствии возможности восстановления данного пальца. Во всяком случае при одновременном наличии дефекта кожи и разрушения пальца, последний удаляется только после замещения дефекта, так как остатки кожи такого пальца путем скелетизации могут быть использованы.

Перекрестный кожный лоскут с предплечья берется при повреждении одновременно нескольких пальцев. Такой лоскут пригоден не только для замещения дефекта кончика пальцев, но и, например, при наличии дефекта кожи над влагалищем сухожилия.

Пластика перекрестным кожным лоскутом пальца:

а) лоскут взят с дорзальной поверхности неповрежденного пальца, основание его лежит проксимально,

б) основание лоскута расположено дистально,

в) лоскут для замещения дефекта мякоти пальца, основание расположено латерально

Кожный лоскут на ножке, взятый со стенки живота, при обычной методике для пластики применяется неохотно. Его недостатки описаны Эрци.

Пластика стебельчатым лоскутом на одной ножке в нашей литературе впервые описана Кошем в 1952 году. Она применяется главным образом при обнажении большого и указательного пальцев.

а-б — а) Поперечный срез основной фаланги. Видны пучки фасции, фиксирующие кожу к сухожилию разгибателей и надкостнице,

б) Удлинение кожного лоскута, применяемого для образования перекрестного лоскута пальца, после перерезки этих фасциальных пучков (по Куртису)

в-д — Схема образования стебельчатого лоскута на одной ножке

При отсутствии мягких тканей пальца на большом участке и по всей окружности пальца, как правило, отсутствуют и условия для свободной пересадки кожи. Но если все же производится пересадка кожи без подкожной жировой клетчатки, полученные результаты, как правило, мало удовлетворительны. Замещение дефекта перемещенным лоскутом в таких случаях неосуществимо, так как в окружности нет достаточного количества кожи. Таким образом, остаются две возможности: укорочение пальца или же применение лоскута на ножке. Укорочение большого пальца не рекомендуется, но и в случаях повреждений остальных пальцев необходимо принимать во внимание профессию больного. В таких случаях применение простого лоскута на ножке (форма моста или крыла) или же пересадка пальца под кожу живота в настоящее время уже не удовлетворяет требованиям. Простой кожный лоскут на ножке не обеспечивает полного закрытия циркулярного дефекта. Недостатки этого способа описаны Эрци, Золтаном и Яношем. Недостатком способа пересадки пальца под кожу живота является то, что освобождение его требует слишком длительного времени и, кроме того, желаемый конечный результат может быть достигнут только путем повторных пластических операций.

При замещении обширных циркулярных дефектов мягких тканей пальца нами в четырех случаях успешно применен стебельчатый лоскут на ножке. После этой операции требуется недлительная иммобилизация предплечья.

Мы применяли следующую технику операции: после обычной подготовки раны пальца к операции при помощи кусочка марли определяется величина и форма кожного дефекта. Затем этот кусок марли кладется на стенку живота и края его отмечаются на коже с учетом сокращения отпрепарированной кожи, затем кожа с трех сторон надрезается. На дальнейших этапах образование стебельчатого лоскута происходит по предложенному Эрци и Золтаном способу образования стебельчатого лоскута Филатова. Отличие заключается лишь в том, что у свободного края дефекта кожи на стенке живота вырезается треугольный участок кожи, чтобы обеспечить равномерное стягивание краев дефекта. Кожа в области критического участка, возникающего у места схождения двух линий швов, не отсепаровывается от подлежащих тканей с целью сохранения кровоснабжения. Для предупреждения напряжения кожи живота следует применять ослабляющий шов, например, над костной пуговицей. Приготовленная по такому способу кожная трубочка вполне пригодна для замещения дефекта обнаженного пальца. Сшивание свободного края лоскута и края кожной раны пальца не представляет трудности даже в тех случаях, когда края дефекта являются неровными. Ниже приводятся два случая из нашей практики.

1. С. М., 18-летняя работница. Большой палец левой руки попал в зубчатое колесо. Картина повреждения показана на рисункеа. После выполнения пластической операции (б) кожный лоскут отсечен на 18-й день. Больная выписана после трехнедельного пребывания в больнице. Она приступила к работе через три месяца после повреждения. Состояние большого пальца в этом периоде показано на снимках в и г. В настоящее время жалоб не имеет, работает на прежнем месте.

2. Б. И., 36-летний рабочий. Большой палец правой кисти сдавлен железными блоками. Кроме дефекта кожи, показанного на рис. а, обнажающего кость дистальной фаланги и часть сухожилия сгибателя, имел место и открытый перелом основания ногтевой фаланги (б). Через четыре недели после пластики (в) палец отделен от стенки живота. Полное восстановление работоспособности наступило на 16-й неделе после момента травмы (г).

При этой операции для установления длины лоскута необходимо принимать во внимание то обстоятельство, что при данном видоизмененном способе в отличие от оригинального стебельчатого лоскута Филатова пересаживаемая кожа получает полное кровоснабжение только с одной стороны. Поэтому длина лоскута не должна превышать двойную его ширину. Кроме того, кровоснабжение лоскута постепенно уменьшается и со стороны пальца.

Для оценки полученных нами результатов проводилось сравнение с результатами, полученными другими авторами. С уверенностью можно сказать, что наши результаты были более благоприятными. Так, например, на 41 странице монографии Крёмера (см. список литературы) описано идентичное нашему первому случаю повреждение, восстановление которого производилось лоскутом на ножке, взятым со стенки живота. Восстановленный палец оказался намного толще и деформированнее, чем в нашем случае.

Описанные выше способы пересадки кожи могут применяться не только для восстановления повреждений мякоти и кончика пальца, но и для замещения дефектов кожи других отделов кисти. Кожная пластика при открытых переломах фаланг и пястных костей требуется в 25—35% случаев. В отношении первичного замещения дефектов кожи заслуживают внимания благоприятные результаты пластики перемещенными кожными лоскутами.

Следует подчеркнуть, что техническое выполнение этой пластической операции чрезвычайно просто. Рана хорошо заживает, поэтому любой врач может выполнять операцию с успехом.

— Также рекомендуем «Лечение травматических ампутаций пальцев кисти — принципы, рекомендации»

Оглавление темы «Лечение травм кисти»:

1. Лечение вывихов пальцев кисти и пястных костей
2. Лечение переломов и вывихов ладьевидной кости
3. Лечение переломов и вывихов полулунной кости
4. Принципы ампутации пальцев кисти и костей запястья
5. Лечение дефекта кончика пальца
6. Методы пластики дефекта кончика пальца и их результаты
7. Лечение травматических ампутаций пальцев кисти — принципы, рекомендации
8. Ампутации кисти на уровне пястных костей — показания, рекомендации
9. Техника ампутации кисти
10. Прогноз ампутации кисти — результаты