Потеря большого пальца левой руки
Содержание статьи
Почему травмировать или потерять большой палец руки хуже, чем любой другой? И как врачи помогают таким пациентам? Фрагмент книги ортопеда Роя Милза «Кости: внутри и снаружи»
В конце мая 2021 года в издательстве «Манн, Иванов и Фербер» выходит книга американского ортопеда Роя Милза «Кости: внутри и снаружи» (перевод Василия Горохова). В первой ее части автор объясняет, как устроены кости у людей и животных, каким заболеваниям они подвержены и как их лечить. Кстати, Милз, говоря о том, как формировалась современная ортопедия, подробно рассказывает о работе Гавриила Илизарова и Николая Пирогова. Вторая часть книги посвящена роли костей в палеонтологии и развитии человеческой культуры.
С разрешения издательства «Медуза» публикует фрагмент главы «Инновации в ортопедии».
Представьте, что вы бросаете мяч, держите ручку или застегиваете пуговицы. Обратите внимание, что при выполнении этих действий большой палец направлен подушечкой к остальным — он стоит на пути их свободного движения. Именно благодаря такому расположению большого пальца мы играем в баскетбол, подписываем чеки и одеваемся. Большой палец может отклоняться из этой позиции внутрь и наружу, поэтому его называют противопоставленным. Мы редко отдаем должное столь удивительной способности, однако именно это качество большого пальца в сочетании с большим мозгом и несколькими сотнями тысяч лет развития человечества породило цивилизацию. Переход от наскальных рисунков в пещерах к отправке твитов, от швыряния камней в голодных львов к матчам с «Тиграми» и от шитья шкур к управлению швейной машинкой был лишь вопросом времени.
Все, что создано руками человека, создано благодаря противопоставлению большого пальца. Его значимость подчеркивают самые разные языки мира. На языке фарси слово šast означает и «шестьдесят», и «большой палец» — словно он отвечает за шестьдесят процентов функции руки.
По-турецки большой палец — başparmak, «главный палец», а на латыни его называют pollex, от глагола polleo — «быть сильным». «Даже без всяких других доказательств, — писал Исаак Ньютон, — большой палец убедил бы меня в существовании Бога».
Этот удивительный палец немного нескладно выступает из кисти и участвует почти во всем, что мы делаем руками, поэтому риск травмировать его довольно велик. Если большой палец серьезно поврежден, человек сразу понимает, насколько трудно обходиться без него в современной жизни. Если вы потеряете любой другой палец, оставшиеся неплохо справятся с работой.
все это знают и при необходимости будут трудиться ночь напролет, лишь бы вернуть поврежденный палец на место. Даже полностью отделенный большой палец можно успешно приживить — реплантировать. Его чувствительность, подвижность и сила никогда полностью не восстановятся, но так, безусловно, лучше, чем вообще без пальца.
Если восстановить или приживить эту важнейшую часть кисти невозможно, ее реконструируют. Существует три основные методики, которые я условно называю «упросить», «одолжить» и «украсть». В первом случае хирург и пациент как бы упрашивают обрубок большого пальца вырасти в длину. С обоих концов оставшейся кости хирург вставляет поперечные стальные шпильки, прикрепляет эти шпильки к стальной раме и разрезает кость между ними.
Пациент каждый час поворачивает небольшую ручку этого приспособления, напоминающего аппарат Илизарова, и по чуть-чуть увеличивает промежуток между фрагментами кости. Процедура длится от шести до восьми недель. Кость и окружающие ее мышцы, сухожилия, нервы и кожа едва ли понимают, что их растягивают: для них это просто какой-то очень быстрый рост, и им надо успеть.
Когда большой палец вновь обретает рабочую длину, хирург заполняет промежуток костным трансплантатом. Преимущество такого способа удлинения в том, что не приходится ничего «одалживать» или «красть». Однако не все так радужно: ноготь и отсутствующие суставы большого пальца уже не вернуть.
Другие четыре пальца — указательный, средний, безымянный и мизинец — работают аналогично друг другу, и потеря одного из них имеет гораздо меньшие последствия, чем потеря большого пальца. На этом и основана вторая методика реконструкции большого пальца. Как вы думаете, что приходит в голову хирургу, если незаменимого большого пальца не хватает, а рядом расположились четыре его недостаточно занятых дружка? Разумеется, позаимствовать один из них! Обычно выбирают самый близкий — указательный. Хирург укорачивает его и разворачивает в положение большого. Эта процедура сложнее, чем удлинение остатка пальца, рука становится четырехпалой, зато новый большой палец будет иметь ноготь, и восстановление пройдет быстрее.
Бывает, что на одной кисти руки не хватает сразу нескольких пальцев или пациенту нужны все пальцы. В этих случаях «пригласить соседа» не получится. Если не удается «уговорить» культю вырасти, хирург может прибегнуть к «краже». Жертвой становится стопа. Большие пальцы ноги по форме почти идентичны своим собратьям на руках, поэтому именно они чаще всего идут в дело — вот только место преступления выглядит довольно неприглядно.
Если похитить второй палец ноги, замена из него получится совсем тощая, зато ступня будет иметь аккуратные очертания. Такой вариант обычно выбирают в странах, где в помещении принято снимать обувь. На способность ходить и бегать отсутствие первого или второго пальца ноги почти не влияет.
Операция по пересадке пальца с ноги на руку длится от пяти до десяти часов и требует прекрасного владения навыками микрохирургии. Хирург определяет нервы, артерии, вены и сухожилия пальца стопы, изолирует их и отрезает вместе с костью. Ампутированный палец переносят на руку и стыкуют аналогичные ткани между собой. Хирург обычно крепит кость пересаженного пальца к оставшейся в руке кости с помощью стальных штырей.
Диаметр кровеносных сосудов — от полутора до трех миллиметров: их необходимо точно соединить практически невидимыми швами, ведь кровь должна двигаться по сосудам, не просачиваясь наружу. Когда кровообращение возобновится, концы кости будут спокойно заживать, не понимая, что стопа перепуталась с кистью руки. Пройдут месяцы, в пересаженный палец врастут новые нервные волокна, и чувствительность восстановится. По-английски получившуюся комбинацию иногда называют .
Слушайте музыку, помогайте «Медузе»
Источник
нвалидность при потере функции кисти, пальцев, верхней конечности
Инвалидность при потере функции кисти, пальцев, верхней конечности — оценка функцииОценка понижения функции кисти производится у каждого больного индивидуально, после возвращения его на работу. Иногда очень небольшие повреждения кисти могут привести к продолжительной потере трудоспособности. При ретроспективном изучении 100 случаев повреждений кисти, приведших к необратимым нарушениям функции, я пришел к выводу, что число таких повреждений, при которых с самого начала было очевидно возникновение необратимых нарушений функции, составило всего 8-10%. В 90-92% случаев повреждения были настолько незначительными, что врачи, производящие первичную обработку, не думали о серьезных последствиях и не предупреждали об этом больного. Потеря всей кисти оценивается различными страховыми обществами как понижение трудоспособности на 50-60%. После небольших повреждений кисти и пальцев, излечивающихся без функциональных нарушений, пенсия по инвалидности не выплачивается. При наличии более значительной потери трудоспособности, при определении пенсии по инвалидности руководствуются различными таблицами, так, например, известной таблицей Линигера. Однако оценка трудоспособности больного непосредственно после окончания лечения не может быть окончательной. Его состояние позже может измениться. При определении трудоспособности следует принимать во внимание все факторы, которые могут иметь значение с точки зрения работы: чувствительные рубцы, понижение способности захвата и опоры, наличие невром, синдрома Зудека. Если можно предполагать, что позже в состоянии больного могут наступить изменения, то следует определять временную пенсию по инвалидности. В ЕС размер окончательной пенсии по инвалидности, наступившей вследствие несчастного случая, при снижении трудоспособности на 16-25% (1 группа) составляет 8%, при снижении трудоспособности на 26-35% (2 группа) — 10%, при снижении трудоспособности на 36-49% (3 группа) — 15%, а при снижении трудоспособности на 50-66%, (4 группа) — 30% от заработной платы.
ногтевой и основной фаланг (б), полутора дистальных фаланг (в), большого пальца и пястной кости (г), указательного пальца (д), безымянного пальца (е), среднего пальца (ж) и мизинца (з) При повреждении кисти и пальцев желательно через каждые три месяца производить контрольное обследование больного. После улучшения состояния кисти временная пенсия может быть снижена. Неподвижность отдельных пальцев кисти, особенно в разогнутом положении, сильно мешает при работе. Многие больные через некоторое время просят ампутировать неподвижный палец. Поэтому неподвижный палец в положении разгибания следует рассматривать как потерянный. Оценка функции кисти после травмы, операции для определения группы инвалидностиНаиболее важной функцией кисти является способность захвата всей кистью и кончиками пальцев. Потеря этой способности равноценна потере всей кисти (40-66,5%). В тех случаях, когда сила захвата сохранена, но кончики пальцев не могут прикасаться к ладони, потеря трудоспособности фактически является незначительной, особенно если речь идет о чернорабочих, которым достаточно иметь только силу захвата.
большого указательного и среднего пальцев (к), всех пяти пальцев (л), большого и среднего пальцев (м), большого пальца и мизинца (н), большого и безымянного пальцев (о) и, наконец, указательного и среднего пальцев (п) Потеря разгибательной способности особенно мешает музыкантам и людям тонкого ручного труда. Пострадавшие очень долго жалуются на уменьшение силы кисти. При определении временной пенсии эти жалобы следует учитывать. Большой палец является наиболее важным отделом кисти. Полная потеря его оценивается на 30-15%, а отсутствие концевой фаланги — па 20-0%. Полная неподвижность равноценна полной потере пальца. Однако неподвижный противопоставленный большой палец, при наличии остальных здоровых пальцев, является функционально ценным. Неподвижность в таких случаях оценивается на 20-10%. Однако если неподвижный большой палец находится в положении сгибания и приведен к ладони, то он значительно нарушает функцию всей кисти. При потере большого пальца у молодых следует ставить вопрос о замещении его путем пластических операций.
указательного и безымянного пальцев (с), всех четырех пальцев, за исключением большого (т), указательного пальца и мизинца (у), среднего и безымянного пальцев (ф), среднего пальца и мизинца (х), 3-5 пальцев (ц), безымянного пальца и мизинца (ч) Указательный палец имеет менее важное значение, чем большой палец, однако у людей тонкого ручного труда он обладает более важной функцией, чем остальные длинные пальцы. У людей тяжелого физического труда потеря его, если потеряна и головка пястной кости, означает потерю трудоспособности на 10%, а у людей тонкого ручного труда — на 10-15%. При неподвижности указательного пальца в положении разгибания окончательная пенсия составляет 10%. Неподвижность концевой фаланги в положении разгибания или сгибания не дает основания для выплаты пенсии. Потеря среднего пальца после приспособления больного к этому состоянию не причиняет больших расстройств функции. Однако при одновременной потере пальца и головки III пястной кости выплачивается постоянная пенсия в размере 10-25%, так как при этом значительно снижена сила захвата. Также оценивается и неподвижность среднего пальца, которая приводит к ограничению функции кисти. Это же относится и к безымянному пальцу, потеря которого нарушает функцию мизинца. Потеря мизинца, как правило, не снижает трудоспособности, но все же у рабочих физического труда, ввиду снижения силы захвата, трудоспособность может снижаться на 10%. При потере различных отделов кисти необходимо определить, в какой степени осуществляется захват оставшимся отделом кисти. При потере всех длинных пальцев и сохранении подвижного большого пальца трудоспособность снижается в меньшей степени (35-40%), чем при сохранении мизинца (40-45%), так как большой палец осуществляет захват, в то время как мизинец не может быть удовлетворительно противопоставлен. Сохранение подвижного безымянного пальца и мизинца дает возможность для захвата нетяжелых предметов даже при отсутствии всех остальных пальцев (33- 40%). Руководствоваться указанными цифрами можно только в случае, если остальные пальцы действительно отсутствуют и рубцы культей нечувствительны. В тех случаях, когда деформированные или неподвижные культи сгибаются к ладони, функция кисти страдает еще больше, что означает более значительное снижение трудоспособности. Удаление таких культей улучшает функцию. Потеря всех пальцев снижает трудоспособность на 50-60%. В таких случаях всегда нужно ставить вопрос о замещении большого пальца. Потеря правой кисти у правшей соответствует снижению трудоспособности на 60-66,5%. Это относится и к потере предплечья. Потеря верхней конечности выше локтя соответствует 75%, а экзартикуляция плечевого сустава — 75-80%-ному снижению трудоспособности. Указанные величины по отношению к левой конечности на 10% ниже. Они действительны только при наличии безболезненных культей, покрытых неизмененной кожей. Оценка потери отдельных частей верхней конечности наглядно показана на рис. 473-476. В основу приведенных схем положены данные Бюркле, де ла Камп.
при отсутствии конечности до середины предплечья (б), до границы верхней и средней трети предплечья (в), до локтя (г), до границы нижней и средней трети плеча (д), до середины плеча (е) и при отсутствии всей верхней конечности (ж) Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021 — Вернуться в раздел «травматология» Оглавление темы «Восстановление функции кисти и пальцев после травмы»:
|
Оценка потери различных отделов кисти: отсутствие концевой фаланги большого пальца (а),
Оценка потери кисти при отсутствии большого и указательного пальцев (и) всех пальцев кроме мизинца (й),
Оценка потери кисти при отсутствии 2-4 пальцев (р),
Оценка потери верхней конечности: при отсутствии кисти (а),Источник
Отрыв пальца. Подготовка и проведение операции
1.Общие сведения
Хирургия сегодня, как известно, творит чудеса. Впрочем, лучшие из хирургов отличались этим во все времена, однако нынешняя хирургия, вооруженная принципами антисептики, высокими технологиями и мудрыми рекомендациями ВОЗ, зачастую и впрямь демонстрирует удивительные, еще недавно совершенно невозможные операции.
Травматическая ампутация пальцев и конечностей была для медицины остро актуальной проблемой с момента ее зарождения (учитывая беспокойный характер человечества как пациента). Пришить обратно что-либо оторванное, откушенное, отрезанное, отрубленное не удавалось в течение тысячелетий, поскольку для такой реставрации необходимы четкие представления о том, что такое инфекция и некроз, что такое кровеносные сосуды и нервы, что такое иммунитет и каковы регенеративные возможности той или иной ткани. Кроме того, желательно иметь хороший операционный микроскоп. Но на сегодняшний день мы вплотную подошли к вопросу о пересадке головы, причем вопрос этот обсуждается отнюдь не в научно-фантастическом, а в спокойном технологическом и методологическом ключе, как всегда бывало перед отработкой и внедрением любой новой методики в повседневную практику.
Что касается возвращения оторванных пальцев на исходную позицию, то этим уже давно никого не удивишь: даже школьники знают, что делать и куда бежать в такой ситуации. Между тем, данная микрохирургическая операция, да еще с задачей хотя бы частичного восстановления двигательной функции, по сути и сложности лишь немногим менее «фантастична». Как ни парадоксально, реплантировать всю кисть проще, чем один палец, а палец на ноге — проще, чем часть стопы. Впрочем, говорить о какой-либо «простоте» здесь вообще неуместно.
История таких операций насчитывает лишь чуть более полувека, но на сегодняшний день реплантации пальцев производятся по всему миру, методики продолжают совершенствоваться, и доля успешных приживлений составляет (по различным данным и в зависимости от ряда показателей) от 65% до 90%.
2.Причины
Травматическая ампутация пальца сегодня может произойти по самым разным причинам: боевые действия, теракты, транспортные аварии и несчастные случаи на производстве. Из сугубо мирных бытовых причин лидирует неосторожное обращение или (значительно реже) поломка различных механизмов и инструментов, особенно высокооборотистого электромеханического оборудования. Однако иной раз частичная или даже полная ампутация пальцевых фаланг случается и на обычной кухне — если в хозяйстве хорошо наточены разделочные ножи и топорики.
Безусловно, самая драматическая (и сложная с хирургической и реабилитационной точек зрения) ситуация создается тогда, когда пальцы повреждаются у детей — в результате шалости или элементарного непонимания возможных последствий. Вся ответственность здесь, по сути, лежит на взрослых: режущие, колющие, рубящие, вращающиеся предметы должны быть маленькому ребенку совершенно недоступны, а детям постарше — разъяснены и абсолютно понятны в плане предназначения, механизма действия и особенно техники безопасности.
3.Симптомы и диагностика
Симптоматика, с одной стороны, в данном случае является предельно очевидной. С другой — при принятии решения критически важное значение имеют сразу несколько факторов: сколько времени прошло с момента ампутации, в каких условиях ампутированный палец хранился до доставки в медучреждение, в каком состоянии находится сам пациент, культя и ампутированный фрагмент (степень некротического отмирания тканей в результате ишемии, т.е. отсутствия кровоснабжения; признаки инфицирования и т.д.), каким способом была фиксирована рана при неполной ампутации и т.д.
4.Подготовка и проведение операции
Решение о реплантации принимается, как правило, при сохранных суставах и отсутствии механического размозжения костных и мягких тканей (ударом, давлением и пр.). Широко известно, однако нелишне напомнить: немедленно после того, как произошло несчастье, отделенную фалангу, палец или пальцы необходимо поместить в чистый герметичный (без каких-либо протечек) целлофановый пакет, который помещается в другой пакет, заполненный максимально холодной водой. Затем весь «контейнер» обкладывается льдом и помещается в холодильник (температура хранения должна составлять около 4 градусов). Понятно, что этот вариант оптимален, но далеко не всегда осуществим, однако следует всеми силами и возможностями придерживаться именно такого алгоритма действий. Ключевым моментом является недопущение какого бы то ни было контакта между ампутированным сегментом, водой и/или льдом.
И, разумеется, пациента вместе с контейнером следует как можно быстрее доставить в ближайшее медучреждение, где есть операционный блок и хирургические бригады достаточной квалификации. Со времени ампутации должно пройти не больше 8, максимум 10 часов — после этого ишемические изменения в тканях становятся необратимыми и шансы на успешную реплантацию стремительно утрачиваются.
Само по себе вмешательство, как указано выше, является весьма и весьма сложным. Оно продолжается несколько часов: требуется тщательно совместить фрагменты костей, восстановить кровообращение (реваскуляризация) и т.д. Что касается восстановления функций, то реабилитационный период может занять несколько лет пассивной терапии и активных упражнений (обычно их начинают через 1-1.5 недели после операции). Вообще, от пациента в послеоперационном периоде зависит куда больше, чем от врача. Все усилия хирургической бригады могут пойти насмарку при несоблюдении следующих условий:
- постельный режим в течение, как минимум, нескольких дней;
- полное исключение курения не менее, чем на две недели;
- расположение оперированной конечности не ниже уровня сердца;
- неукоснительное выполнение всех предписаний.
Нетрудно видеть, что все эти меры направлены, в первую очередь, на восстановление нормального кровоснабжения, без чего говорить об успешной реплантации не придется.
На сегодняшний день такая операция считается успешной, если в конечном итоге удается восстановить не менее 65-80% функциональных возможностей пальца.
Источник