Мукозная киста пальца лечение

Сокращенное изложение

S. Hasham, F. D. Burke

Postgraduate Medical Journal 2007;83:296-300

В общей практике опухолевидные образования кисти различной этиологии встречаются довольно часто. Они могут происходить из любой ткани, включая кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, нервы, сосуды, сухожилия, кости и хрящи. Большинство из них являются доброкачественными, не сопровождаются какими-либо симптомами и не требуют хирургического вмешательства. Большинство таких образований представлено ганглиями, эпидермоидными имплантированными кистами, гигантоклеточными опухолями влагалища сухожилий и образованиями, связанными с артропатией. В большинстве случаев диагноз установить легко, учитывая специфическую локализацию образования, однако иногда злокачественные образования выглядят как доброкачественные; несвоевременная постановка диагноза может привести к катастрофическим последствиям.

В данной статье представлена клиническая картина, особенности анамнеза и план лечения опухолевидных образований кисти. Если диагноз неясный или возникло подозрение на злокачественную опухоль, больного следует направить к узкому специалисту.

Опухолевидные образования тыльной поверхности запястья и кисти (рис. 1)

Ганглии (гигромы)

Ганглии (кисты влагалища сухожилий) — наиболее распространенные опухолевидные образования кисти. Они локализуются около суставов и сухожилий различных отделов кисти, приблизительно 2/3 ганглиев запястья формируются на дорзальной поверхности, располагаясь, как правило, над ligamentum scapho-lunatum, дистальнее лучевой кости (рис. 2). Ганглий легче всего обнаружить, если немного согнуть запястье в направлении ладони. Если ганглий большого размера, образование может иметь дольчатую структуру. В анамнезе может присутствовать информация об образованиях различных размеров, которые при поверхностной локализации выявляются посредством диафоноскопии. В случае необходимости диагноз можно подтвердить с помощью аспирации, данная манипуляция также является и методом выбора при лечении. При оперативном вмешательстве в трети случаев наблюдается рецидив, при консервативном лечении образование может исчезнуть спонтанно.

Ревматоидный теносиновиит мышц-разгибателей

При наличии других симптомов заболевания установить диагноз ревматоидного теносиновиита не сложно. Однако если образование располагается под удерживателем разгибателей, его можно ошибочно принять за дорзальный ганглий вследствие подобной локализации (хотя, как правило, оно более широкое и плоское). Связь с сухожилиями разгибателей часто можно подтвердить с помощью симптома “складки” (рис. 3). При максимальном разгибании пальцев формируется складка в дистальной части новообразования, где сухожилия разгибателей прикрепляются к субсиновиальной соединительной ткани. Следует всегда использовать шанс для гистологического подтверждения ревматоидного процесса на ранних стадиях.

Метакарпальный горб

Метакарпальный горб — небольшое костное возвышение (как правило, вблизи второго или третьего карпометакарпального сустава) — располагается несколько дистальнее и ближе к лучевой кости, нежели ганглий при классической локализации. Данное образование чаще всего появляется после травмы, однако наблюдаются и спонтанные случаи. При данном заболевании возможен местный дискомфорт, сухожилия разгибателей пальцев, расположенные над образованием, могут “щелкать”. Хирургическое вмешательство показано только в случае длительной боли или щелканья.

Синдром де Квервена (De Quervain) — стенозирующий тендовагинит

Данная патология проявляется болью и утолщением первого пальца в области его мышцы-разгибателя, в результате чего формируется веретеновидное новообразование над шиловидным отростком лучевой кости. Иногда при движениях большого пальца руки наблюдается крепитация. Разгибание первого пальца против сопротивления, как правило, сопровождается болью, данная провокационная проба достовернее теста Финкельштайна (сгибание первого пальца вдоль ладони и отведение запястья в сторону локтевой кости; при этом в случае отсутствия патологии запястья часто возникает дискомфорт, следовательно, результаты данной пробы справа и слева необходимо сравнивать). Тест Финкельштайна не является специфичным для синдрома де Квервена, он часто положителен у пациентов с остеоартритом проксимального сустава первого пальца или у пациентов с несрастанием ладьевидной кости.

Синдром де Квервена может являться следствием избыточной физической нагрузки (с девиацией в направлении лучевой или локтевой кости), через 3 недели после наложения шины симптоматика, как правило, разрешается. Можно применять инъекции кортикостероидов, однако в сложных случаях показана хирургическая декомпрессия первого разгибателя.

Кератоакантома

У пациентов, особенно пожилого возраста, может сформироваться куполообразное опухолевидное образование кисти с кратером, центр которого заполнен кератином. Данное образование характеризуется быстрым ростом, появляется, как правило, на поверхностях, подвергающихся воздействию прямых солнечных лучей, таких как тыльная часть кисти. Считается, что описанное образование происходит из клеток волосяных фолликулов. Спонтанная регрессия происходит, как правило, через 3–6 месяцев, а при отсутствии лечения остается рубец с углублением в центре. Для подтверждения диагноза и исключения злокачественной опухоли производится иссечение новообразования.

Плоскоклеточная карцинома

Такие опухоли, как плоскоклеточные карциномы, наблюдаются довольно часто, преимущественно у пациентов пожилого возраста, в зонах воздействия на кожу солнечных лучей (солнечный кератоз), а также у больных с иммуносупрессией. В классическом случае пациенты обращаются к врачу по поводу появления на дорзальной поверхности кисти интенсивно растущего кератозного узла с вывернутым краем (рис. 4). Описанное образование не является болезненным, за исключением случаев инвазии в глубжележащие ткани с возможным изъязвлением. Часто пациенты обращаются к хирургу по поводу кровотечения или наличия незаживающей раны. Вследствие метастазирования или присоединения инфекции могут увеличиваться лимфоузлы. Лечение заключается в иссечении опухоли.

Злокачественная меланома

При изменениях со стороны пигментных образований (цвет, размер, края, появление зуда, изъязвление или кровотечение) следует заподозрить злокачественную меланому. На кисти данные опухоли появляются нечасто, однако несвоевременное направление больного к соответствующему специалисту отрицательно влияет на прогноз. Амеланотическая меланома характеризуется отсутствием пигментации и может иметь вид гранулематозного экзофитного образования, напоминающего пиогенную гранулему. Некоторые меланомы растут на ладонях и под ногтями (рис. 5), их внешний вид напоминает хронический паронихий. Очень важно как можно раньше направить больного к специалисту для хирургического вмешательства.

Узелки Гебердена

Узелки Гебердена — узловые деформации дистальных межфаланговых суставов (в основном среднего и указательного) — часто наблюдаются у лиц пожилого возраста. Деформация возникает вследствие образования остефита и синовиального утолщения на границе сустава, пораженного остеоартритом. Значительное нарушение функции сустава развивается редко, хотя пациенты могут жаловаться на боль и ограничение движений. Хирургическое вмешательство показано только в случае тяжелой боли или нестабильности сустава.

Узлы Дюпюитрена

Эти плотные узлы располагаются в дистальной части ладони, ладонной фасции или проксимальной фаланги, где могут прилегать к влагалищу сухожилия сгибателя, расположенному ниже. Узлы Дюпюитрена располагаются, как правило, у основания IV пальца, тем не менее, возможно поражение любого пальца. Симптоматика выражена слабо, однако возможны жалобы на дискомфорт при тяжелой физической нагрузке или болезненность при пальпации. Узлы могут быть связаны со сгибательными контрактурами метакарпофаланговых или проксимальных межфаланговых суставов. Над дорзальной поверхностью проксимальных межфаланговых суставов может наблюдаться утолщение подкожной клетчатки (тельца Гаррода), поэтому больные могут настаивать на лечении из соображений косметического дефекта. У пациентов с тельцами Гаррода имеется врожденная склонность к развитию болезни Дюпюитрена, следовательно, утолщение указанных тканевых структур характерно для болезни Дюпюитрена. Если больной не способен положить разогнутую кисть на стол, его следует направить к хирургу, чтобы выяснить показания для хирургического вмешательства.

Гломангиома

Данная доброкачественная сосудистая опухоль характеризуется триадой симптомов: пароксизмальной болью, болезненностью при пальпации болевой точки и непереносимостью холода. Указанные опухоли, как правило, одиночные, располагаются в области ногтевого ложа или подушечек пальцев. Во время обследования их можно не заметить (особенно при подногтевой локализации), поэтому следует помнить, что образование имеет слегка голубоватый оттенок. Кроме того, имеются борозды на поверхности ногтя, а на рентгенограммах наблюдаются признаки эрозии соответствующей фаланги. При легком надавливании на пораженный участок появляется боль. После иссечения опухоли, как правило, наступает выздоровление.

Опухолевидные образования ладонной поверхности запястья и кисти (рис. 6)

Ганглий

Данные образования тесно связаны с лучевой артерией и, как правило, формируются между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием m. flexor carpi radialis из articulatio radiocarpalis или trapezioscaphoidum. Лечение такое же, как и в случае дорзальных ганглиев, оперативное вмешательство показано только при наличии крупных образований и при выраженной симптоматике. Многие ганглии при отсутствии лечения со временем спонтанно исчезают.

Синдром “щелкающих пальцев”

Щелкание практически всегда наблюдается в метакарпофаланговых суставах, оно связано скорее с образованием узлов сухожилий, нежели со стенозом влагалища сухожилия сгибателей. В острой фазе пациенты могут жаловаться на дискомфорт в области ладони при движениях пораженным пальцем, со временем формируется классическая картина фиксации пальца в положении сгибания, поэтому больному приходится пассивно разгибать его с ощущением болезненного щелканья. Во время обследования пальпируется выпячивание в области сухожилия сгибателей при его движении в проксимальном либо дистальном направлении при сгибании и разгибании пальца. Благодаря инъекциям кортикостероидов в 70% случаев удается достичь выздоровления, хотя при рецидивах иногда приходится выполнять хирургическое вмешательство.

Липома

Данные образования могут формироваться на любом участке кисти, однако чаще всего — в области тенара и гипотенара. Они могут быть твердой или мягкой консистенции, иметь дольчатую структуру и прикрепляться к глубже расположенным тканям, в частности к мышцам. Диагноз подтверждается на МРТ, при наличии симптоматики образование иссекают.

Опухолевидные образования пальцев

Мелкий ганглий

Указанные образования происходят из влагалищ сухожилий сгибателей, располагаясь над проксимальными фалангами пальцев или на дистальной поверхности ладони. Они, как правило, небольшого размера, плотной консистенции, не двигаются вместе с сухожилием, хотя могут несколько смещаться латерально, иногда вызывая дискомфорт, особенно при удерживании в руке твердых предметов. Лечение заключается в иссечении ганглия с небольшим сегментом влагалища сухожилия, рецидивы наблюдаются редко.

Мукозные кисты

Мукозная киста — это ганглий, происходящий, как правило, из дистального межфалангового сустава, пораженного остеоартритом. Данные образования чаще всего появляются на дорзальной поверхности пальца, с одной и той же стороны от срединной линии (рис. 7). Чаще всего поражаются указательный и средний пальцы. Киста образуется в поверхностных тканях вокруг края сухожилия разгибателя, близлежащая кожа часто истончается. Иногда киста сдавливает ногтевое ложе, деформируя ноготь. Данный участок легко травмируется, тонкая кожа может разорваться с образованием периодически мокнущей раны. Лечение заключается в иссечении кисты, рецидивы наблюдаются редко.

Эпидермоидная имплантированная киста

Указанные образования, как правило, являются следствием травмы кисти. В результате пенетрирующего повреждения элементы эпидермиса попадают глубоко в мягкие ткани, где они продолжают расти, образуя гладкое, сферической формы новообразование, сливающееся с кожей, но подвижное относительно размещенных ниже тканей. В большинстве случаев такие кисты образуются на ладонной поверхности, вокруг кончиков пальцев, однако иногда они могут формироваться и в области рубцовых изменений ладони вследствие хирургических вмешательств. Данные образования, как правило, безболезненны, хотя в процессе роста могут нарушать функцию кисти, в таких случаях показано их хирургическое иссечение; во избежание рецидива необходимо полностью иссечь стенку кисты.

Пиогенная гранулема

Пиогенная гранулема — гиперемированное, легко ранимое разрастание грануляционной ткани в области незначительной травмы, например царапины или пореза (рис. 8). Гранулема представляет собой безболезненное образование, однако пациенты часто обеспокоены их быстрым ростом и кровоточивостью при минимальном повреждении. Установить диагноз, как правило, легко, однако при необходимости дифференциальной диагностики между пиогенной гранулемой и амеланотической меланомой следует провести гистологическое исследование.

Синовиальная гигантскоклеточная опухоль сустава или влагалища сухожилия

Данные опухолевидные образования происходят из влагалища сухожилия сгибателей или синовиальной оболочки межфаланговых суставов. Они плотные на ощупь, имеют характерную дольчатую структуру, как правило, бессимптомные, поэтому пациенты часто обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях с циркулярными образованиями или при полном поражении влагалища сгибателей. После хирургического иссечения нередко возникает местный рецидив.

Энхондрома с патологическим переломом

Эти доброкачественные опухоли происходят из костных структур кисти, в частности из оснований фаланг. На рентгенограммах заметно истончение кортикального слоя с медленным расширением кости. Во время значительной физической нагрузки на кисть после перелома ослабленной кости внезапно появляется опухолевидное образование, сопровождающееся болью. Лечение оперативное, однако в случае перелома операция переносится, чтобы произошло заживление кости.

Ревматоидные узелки

Ревматоидные узелки образуются, как правило, над локтевым отростком вблизи локтя (рис. 9), однако они могут также формироваться в области подушечек и на большом пальце. Если узелки нарушают функцию кисти, их можно иссечь, однако при этом часто наблюдается рецидив.

Подагра

Данное заболевание характеризуется гиперурикемией и отложением в тканях кристаллов моноурата натрия (тофусов). В острой фазе это провоцирует воспалительную реакцию, которая сопровождается болью и отеком суставов пальцев, что напоминает септический артрит. При хронизации процесса в области подушечек пальцев формируются тофусы больших размеров. Лечение, как правило, консервативное.

Подготовил Богдан Борис